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圍手術期的營養支持

作者:冬澤特醫 發布時間:2018-08-16 09:49:34 瀏覽次數:802

  圍手術期是圍繞手術的一個全過程,從病人決定接受手術治療開始,到手術治療直至基本康復,包含手術前、手術中及手術后的一段時間,具體是指從確定手術治療時起,直到與這次手術有關的治療基本結束為止,時間約在術前5-7天至術后7-12天。




01

營養不良的后患無窮

  一般情況,營養狀況良好的病人可以耐受一般的手術創傷,在術前不給與營養支持也不會產生不良反應。而中重度營養不良的病人,往往不能耐受長時間的營養缺乏。營養不良不僅改變機體的組成,而且影響消化道、骨骼肌、心肺等重要器官的功能,從而增加手術的危險性和術后并發癥。營養不良對病人術后的不良影響主要體現表現在以下幾個方面:
(1)創傷愈合緩慢,酸性成纖維細胞利用氨基酸為原料,合成膠原蛋白,營養不良病人因氨基酸原料供給不足,必然會造成愈合延遲;
(2)低蛋白血癥,從而導致膠體滲透濃度下降,使有效血容量相對不足,病人在術中或術后對失血的耐受力明顯下降;
(3)免疫應答能力受損,感染性并發癥與器官功能障礙的發生率升高;
(4)蛋白質分解代謝增加,影響腸道屏障功能,加重細菌及毒素移位;
(5)由于呼吸肌的萎縮,心功能下降,在應激時機體不能有效代償增加的氧耗,致使組織缺氧,容易導致多器官功能障礙。




02

術前禁食:應激性饑餓狀態

  許多手術病人在相當長的時間內處于應激性饑餓狀態。由于在術前需要較長時間的禁食,病人處于饑餓狀態,機體發生一系列代謝改變,以維持組織基本代謝需求和器官的功能。應激是每個手術病人在術后必然經歷的階段,是手術創傷所致,可導致機體代謝改變和自身組織消耗,影響病人的恢復。傳統觀點認為,術前10-12小時應開始禁食,結直腸手術禁食時間可能更長。有研究表明,縮短術前禁食時間,有利于減少手術前病人的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應,有助于減少術后胰島素抵抗,緩解分解代謝,甚至可以縮短術后住院時間。





03

術前推薦:口服清亮飲料

  除合并胃排空延遲、胃腸蠕動異常和急診手術等病人外,目前提倡禁飲時間延后至術前2h,之前可口服清亮飲料。禁食時間延后至術前6h,之前可進食淀粉類固體食物(牛奶等乳制品的胃排空時間與固體食物相當),但油炸、脂肪及肉類食物則需要更長的禁食時間。
術前推薦口服含碳水化合物的飲品,通常是在術前10h予病人飲用12.5%的碳水化合物飲品800mL,術前2h飲用≤400mL。推薦使用冬澤力碳水化合物能量飲料,術前10h使用4瓶,術前2小時使用2瓶,糖源階梯組合,實現梯度供能,6瓶可提供450kcal能量,緩解病人饑餓與口渴。




04

術前推薦:口服清亮飲料

  術中術后液體過量對心肺系統、麻痹性腸梗阻、凝血纖溶系統的恢復均有不利的影響,因而提倡適量而不是過量的液體治療。術前因禁食導致的丟失量,在術后使用糖鹽水以80mL*禁食時間(h)來補充。術中血液丟失使用等量的膠體來代替,最多補充500mL。盡可能減少靜脈補液的量,有利于術后恢復和縮短住院時間。病人在術后4小時就應鼓勵經口進食,在手術當日口服約400mL能量輔助液直至進食達到正常量為止。




05

術后4小時:鼓勵經口進食

  術中術后液體過量對心肺系統、麻痹性腸梗阻、凝血纖溶系統的恢復均有不利的影響,因而提倡適量而不是過量的液體治療。術前因禁食導致的丟失量,在術后使用糖鹽水以80mL*禁食時間(h)來補充。術中血液丟失使用等量的膠體來代替,最多補充500mL。盡可能減少靜脈補液的量,有利于術后恢復和縮短住院時間。病人在術后4小時就應鼓勵經口進食,在手術當日口服約400mL能量輔助液直至進食達到正常量為止。



06

營養支持:加速康復  糾正負氮平衡

  手術不可避免的造成機體的應激性損害,機體內穩態失衡,處于高分解代謝狀態,靜息能量消耗增加,糖、蛋白質及脂肪代謝紊亂。特別是機體靜息能量消耗增高及蛋白質分解增加。靜息能量消耗增高的幅度與創傷的嚴重程度有關。一般中等程度的手術后機體能量消耗增高5%-10%,重大手術后能量消耗可增加>10%,伴發感染時會進一步增加。機體蛋白質代謝改變最明顯的特征是蛋白質分解增加,負氮平衡,機體自身組織不斷消耗,臨床上表現為消瘦、衰弱、低蛋白血癥、創口愈合延遲、抵抗力下降。病人在術后當天需要經口營養補充高能量食品,這推薦使用冬澤平300蛋白飲料(糖尿病病人)或者400蛋白飲料(非糖尿病人群食用,1杯少量多次食用),每日3次,每次1杯。可為病人每天提供900-1200kcal能量,52-63g蛋白質,滿足病人機體對能量和蛋白質需求,直至病人恢復正常飲食。部分病人出現低蛋白血癥,額外補充冬澤力復合植物肽粉,每日3次,每次1袋,可為病人補充額外蛋白質20g,且這部分蛋白質為短肽,更快的被小腸吸收,短期內便可改善低蛋白血癥。在病人恢復正常飲食時,每日可補充冬澤力乳清蛋白粉3次,每日能為病人提供27g蛋白質,加快傷口愈合。



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