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如何用正確的營養補給呵護你的小心“肝”

作者:冬澤特醫 發布時間:2018-08-10 09:07:20 瀏覽次數:724
  肝臟是糖、脂肪、蛋白質代謝的中心器官,肝硬化導致肝臟的代謝功能下降,引起營養代謝障礙,導致患者營養不良。80%~100%的肝硬化患者均存在不同程度的營養不良,而且80%為蛋白質和(或)能量不足。營養支持治療不僅可改善患者的營養狀況,增加蛋白質合成,減少蛋白質消耗,加速肝細胞的修復和再生,還可預防肝性腦病,提高生活質量。

肝臟在蛋白質代謝中的作用
  肝臟是體內物質代謝的樞紐,它與糖、脂肪、蛋白質、維生素及激素等的代謝密切相關,還具有分泌、排泄和生物轉化等重要功能。肝內蛋白質的代謝極為活躍,除合成自身所需蛋白質外,還合成多種分泌蛋白質,如血漿蛋白中,除γ-珠蛋白外,白蛋白、凝血酶原、纖維蛋白原及血漿脂蛋白所含的多種載脂蛋白(ApoA,ApoB,ApoC,ApoE等)等均在肝臟合成。肝臟合成白蛋白的能力很強。成人肝臟每日約合成12g白蛋白,在維持血漿膠體滲透壓中起著重要作用。


  肝臟在血漿蛋白質分解代謝中亦起重要作用。蛋白所含氨基酸可在肝臟經過轉氨基、脫氨基及脫羧基等反應進一步分解,體內大部分氨基酸,除支鏈氨基酸在肌肉中分解外,其余氨基酸特別是芳香族氨基酸主要在肝臟分解。故嚴重肝病時,血漿中支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比值下降。

肝臟也是胺類物質解毒的重要器官,腸道細菌作用于氨基酸產生的芳香胺類等有毒物質,被吸收入血,主要在肝細胞中進行轉化以減少其毒性。當肝功不全或門體側支循環形成時,這些芳香胺直接進入神經組織,進行β一羥化生成苯乙醇胺和β-羥酪胺,抑制兒茶酚胺類神經遞質的功能,與肝性腦病的發生有一定關系。

低蛋白血癥的原因

  蛋白質合成減少:肝硬化時,由于有效的肝細胞總數的減少和肝細胞代謝障礙,導致血白蛋白合成量可減少50%以上,引起低白蛋白血癥,影響正常血漿膠體滲透壓。

蛋白質分解代謝增加:肝硬化時肝糖原含量僅為正常肝的1/2,肝糖原產生量僅為正常人的62%,而來自糖異生的葡萄糖產生量則高于正常人的2倍。血漿胰島素、胰高血糖素、腎上腺素水平升高,又使肝硬化患者處于高代謝狀態,由于肝硬化患者對葡萄糖的利用障礙,從而引起其早期蛋白質分解代謝增加,晚期脂肪氧化分解也增加,從而發生低蛋白血癥及營養不良。



  生長激素抵抗:生長激素(GH)是體內主要的促進蛋白質合成的激素,近年來,國內外學者對生長激素一胰島素樣生長因子(IGF-I)軸的研究發現,它在調節葡萄糖、蛋白質、脂肪及能量代謝中具有重要作用。GH大部分作用是通過IGF-I介導的,而IGF-I的合成釋放由GH刺激引起,IGF-I主要由肝細胞合成釋放。肝硬化患者存在生長激素抵抗現象,導致肝臟合成IGF-I及其結合蛋白發生障礙,引起肝臟白蛋白合成下降,葡萄糖異生和糖原合成減少。目前認為,胰島素抵抗、外周血高生長激素水平在肝硬化營養不良中具有重要作用。高瘦素血癥:瘦素是肥胖基因的產物,由脂肪細胞合成的蛋白類激素,具有抑制食欲、抑制脂肪合成、減少能量攝取、增加能量消耗等生物學效應。近年來研究結果表明,各種原因導致的肝硬化患者均伴有血清瘦素水平增高,高瘦素血癥和肝硬化患者的營養不良的發生、發展密切相關。蛋白丟失增多:腹水、消化道出血等可導致大量蛋白丟失。蛋白攝入或吸收減少:①由厭食、嘔吐、低蛋白飲食導致;②肝硬化門靜脈高壓癥患者胃腸粘膜病變可引起蛋白吸收障礙。




  充足的熱量是肝硬化治療的物質基礎,可保護肝臟,減少蛋白分解,節約蛋白,有利于糾正低蛋白血癥。肝硬化患者在不同的階段,其能量消耗和營養物質的氧化均不同。能量消耗隨疾病的嚴重性和病程而不同,因此營養支持方案需按個體情況來確定。營養醫師應根據肝硬化患者能量的消耗,確定每日提供的能量。2000年,歐洲營養協會達成以下共識:①肝硬化患者處于高代謝狀態,飲食中需要比正常人添加更多的蛋白質,才能維持其氮平衡;②大多數患者可耐受正常甚至更高的蛋白質攝人,而不產生肝性腦病;③可對肝硬化患者的飲食習慣進行調整,在平常幾餐的基礎上,有必要晚上加餐;④對重癥營養不良患者,應考慮補充氨基酸,以滿足蛋白質合成的需求;⑤對少數不能耐受蛋白質從胃腸道攝人的患者,如肝性腦病者,可考慮以支鏈氨基酸作為氮源。




能量補充

  許多研究發現BCAA的補充可有效降低肝硬化病人的蛋白質代謝,刺激肝臟蛋白合成,糾正負氮平衡,改善營養狀況。Matsuoka等報道肝硬化早期給予BCAA可以抑制蛋白質分解,改善蛋白質、氨基酸和血氨的代謝。也有作者報道,一少數病人口服富含BCAA的氨基酸溶液,減少肝性腦病發生率,改善了精神癥狀,聽覺反應時間縮短。應用支鏈氨基酸制劑在提高肝硬化患者血清蛋白水平的同時可使其血糖水平下降,但不會加重胰島素抵抗。膳食中補充BCAA不但未見肝性腦病發生,相反通過飲食補充蛋白增加了氮含量,有研究認為BCAA可通過有效地減少其他氨基酸經骨骼肌細胞流出,從而減少循環系統中AAA的數量,其中亮氨酸作用最明顯。對于BCAA的最佳劑量并未明確制定,有研究認為BCAAs作為攝人氨基酸的一部分占蛋白總量20%~25%。最新ESPEN指南認為肝硬化代償期無須專門的配方產品,只有在肝硬化伴肝性腦病患者才需要富含BCAA(35%~45%)的氨基酸溶液。BCAA只含有3種必需氨基酸,故只能短期應用,長期營養支持仍需補充復方氨基酸(FCAA)。

  肝硬化患者的蛋白質分解伴隨著明顯的生長激素(GH)抵抗現象,患者血清GH水平增高,但胰島素樣生長因子(IGF-1)和胰島素樣生長因子結合蛋白-3(IGFBP-3)濃度降低。特別是術后患者IGF-1產生受到明顯的影響,使蛋白質的合成受到更加明顯的抑制。新近的研究發現,外源性生長激素可以克服肝硬化患者GH抵抗現象,使IGF一1及IGFBP水平升高,氮平衡改善。有報道,應用重組人生長激素治療,對糾正低蛋白血癥的遠期療效好,無明顯不良反應。


選用適量的植物蛋白
  植物蛋白對改善患者的氮平衡優于動物蛋白。植物蛋白的特點:含蛋氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸比動物蛋白低;含纖維素高,吸收率低,有利于通便;改變腸道菌群,從而減少內源性氨的產生和吸收。特別對于亞臨床肝性腦病的患者,植物蛋白可截留腸道細菌,減少氨吸收,優于動物蛋白,但由于植物蛋白會產生早飽、腹脹、大便增多,混合蛋白飲食作為最佳長期飲食方案被推薦。有學者認為BCAAs補充劑應當聯合植物纖維和植物蛋白或伴隨高蛋白食物一起服用才能更好的減緩肝臟疾病進程,提高存活率和生命質量。每日蛋白質推薦量:未發生營養不良的肝硬化代償期氨基酸補充量1.2g/kg.d;肝硬化失代償期伴重度營養不良的則在1.5g/kg.d?總之,營養支持要合理、有效,恰當的營養支持可改善肝硬化患者的營養狀態,提高患者的免疫功能,促進肝功能恢復,減少感染、腹水等并發癥,改善患者近期及遠期預后,提高生活質量,提高生存率。




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