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腫瘤患者的營養支持,到底有多重要?

作者:冬澤特醫 發布時間:2017-09-07 17:45:54 瀏覽次數:897

腫瘤患者的營養支持,到底有多重要?

在臨床查房時,常有癌癥患者問,“醫生,我不想天天吊營養針,可以不吊嗎”,或者有時側聽到患友之間抱怨說,“醫生,今天又是給我吊鹽水、葡萄糖、維生素的,抗癌藥都沒給我多吊幾瓶”......

他們的共同想法是:營養針可以不要,只要抗腫瘤藥就行了。其實,是他們不懂,營養支持對腫瘤治療的重要性。


癌癥患者營養不良,原因有哪些?

據統計,癌癥患者中營養不良的發生率高達40%-80%,常發生于胃癌、食管癌、胰腺癌、肝癌、膽道癌、口腔癌、喉部、肺癌、腸癌等。50%-80%的腫瘤患者會進一步發生惡液質,20%的腫瘤患者直接死因是營養不良和惡液質,而非腫瘤自身引起。原因包括以下方面:

1.腫瘤因素

?腫瘤細胞的增殖能力強,奪取和消耗了大部分機體正常代謝所需的營養物質;

? 腫瘤釋放的一些代謝產物,引起患者惡心、嘔吐、味覺嗅覺異常、厭食,能量攝入及利用率顯著下降,引起營養不良;

?頭頸部癌、食管、胃癌會引起吞咽困難和吞咽疼痛,導致患者進食困難,進一步引起營養不良;

?腫瘤釋放的炎癥介質會導致機體糖、脂、蛋白質的代謝異常,包括能量消耗增加和利用效率低,機體貯存的脂肪迅速丟失,肌蛋白過度分解,引起營養不良。

2.治療因素

手術治療的術前禁食,術后較長一段時間內無法正常進食都會影響患者食物攝入,且手術創傷造成的應激反應,使機體分解代謝和能量消耗增加,機體分解肌肉和脂肪,導致營養不良。放化療或靶向藥引起的胃腸道反應,如食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉等,進食量減少,進而導致營養不良。

3.疼痛和心理因素

癌癥患者的癌性疼痛作為一種應激源,促進機體代謝,導致營養不良。此外,患者的負面心理,如恐懼、抑郁、絕望等,引起胃腸功能紊亂,食欲下降,攝入量減少,導致營養不良。

如何評估癌癥患者的營養風險?

目前臨床上,推薦營養風險篩查2002(NRS 2002)為住院患者營養風險篩查,包括三方面內容:疾病的嚴重程度評分(0-3分);營養狀況評分(O-3分);年齡評分,在以上評分基礎上年齡70歲者加1分,總分為0-7分。(點擊標題直接查看:【線上培訓】營養篩查)

將是否具有營養風險的評分切割點定為3分,即NRS評分≧3分為具有營養風險,需要給予營養干預;而NRS<3分者雖然沒有營養風險,但應在其住院期間每周篩查1次。

癌癥患者營養不良的防治策略

營養不良及機體消耗是惡性腫瘤患者常見的致死因素,直接影響腫瘤治療效果,增加并發癥發生率,降低生存質量,甚至影響預后。

癌癥患者病情不同,營養支持治療策略也有所不同,可分為非終末期及終末期腫瘤患者。終末期腫瘤患者,指已經失去常規抗腫瘤治療,包括手術、放療、化療和分子靶向藥物治療等指征的患者,一般來說,預計生存期不足3個月,否則為非終末期患者。

——非終末期癌癥患者

1.手術治療:營養治療的目標則為提高患者對手術的耐受性,降低手術并發癥發生率和手術死亡率。

?研究表明,存在中、重度營養不足的手術患者,術前10~14天的營養治療能降低手術并發癥的發生率。 而對無營養不良、輕度營養不良或術后7天內可獲取足量經口進食的患者,術前腸外營養治療并無益處。

?只要患者存在部分胃腸道消化吸收功能,應盡可能首先考慮腸內營養。無法腸內營養的或無法滿足機體代謝需求患者,應選擇腸外營養,一旦患者腸道功能恢復時,應盡早過渡到腸道喂養。

?傳統的術前 10~12小時禁食準備措施可使患者過早進入分解代謝狀態,其實不利于術后康復。因此,許多國家的麻醉學會已將擇期手術患者術前禁食時間改為 6小時,而術前禁水只需2小時。

2.化療、放療:營養治療目標是預防和治療營養不良或惡病質,提高患者對化療、放療的耐受性和依從性,控制化療、放療的不良反應,改善生活質量。

?對沒有營養不足的患者不推薦常規營養治療。

?治療開始前已經存在中、重度營養不良患者,或在化療、放療過程中出現嚴重的不良反應,預計超過一周或以上不能進食者,應及時進行營養治療。

?首選腸內營養,對于不能耐受腸內營養患者,推薦使用腸外營養。如果通過胃腸道每日攝入能量、蛋白質低于60%目標量超過10天時,應補充腸外營養。

——終末期癌癥患者

終末期惡性腫瘤患者往往伴隨有嚴重的惡液質,此類患者營養治療原則是以保證生活質量及緩解癥狀為目的,而能否延長其生存期尚缺乏高標準的循證醫學依據。

?終末期腫瘤患者不推薦常規進行營養治療。

?對有機會接受有效的抗腫瘤藥物者,營養治療會為治療提供機會,使失去指證的患者再獲得治療機會,有益于生存質量提高和生存期延長。

?對于接近生命終點的患者,只需極少量的食物和水以減少饑渴感,并防止因脫水而引起的精神混亂。過度營養治療反而會加重患者的代謝負擔,影響其生存質量。

營養治療方式

可按照以下“五階梯”治療原則。當相關治療持續3-5天仍不能滿足患者目標能量需求的60% 時,應該選擇下一階梯的治療原則。

第一階梯:飲食+營養教育( 包括營養咨詢、飲食指導及飲食調整);

第二階梯:飲食+口服營養補充(ONS);

第三階梯:全腸內營養(TEN);

第四階梯:部分腸內營養(PEN)+部分腸外營養(PPN);

第五階梯:完全腸外營養支持(TPN)。

雖然尚未有證據表明對于沒有存在營養不良的患者,營養支持可以改善生存預后,但對于已經存在營養不良的患者,及時給予營養支持治療,可以明顯提高治療的耐受性,改善生活質量,對遠期生存有所獲益。


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