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腸內營養的“地盤兒”到底有多大?

作者:冬澤特醫 發布時間:2017-07-13 17:31:57 瀏覽次數:1127

      

腸內營養和腸外營養都是臨床營養治療中極為重要的方法,是臨床醫學治療中的一個重大飛躍。由于腸外營養的長期使用會引起諸如腸黏膜萎縮、腸道屏障改變、肝膽系統功能紊亂等系列問題,腸內營養在臨床上的應用日趨受到重視。

      口服是最理想的腸內營養給予途徑,這種方式最符合生理特點,患者容易接受,依從性好。近年,隨著各種腸內營養液的不斷改善,口服腸內營養(Oral Nutritional Supplements,ONS)的價值也得到了日益提高。那么,口服腸內營養的“地盤兒”——適用范圍有哪些呢?

1、疾病相關營養不良患者

 口服腸內營養對本身已經有營養不良的患者尤其重要。2013年發表了一篇包括4400萬住院例數的大型回顧性研究,文章研究了這些患者的住院時間、費用和30天再次住院率,發現:使用ONS可顯著降低住院時間、住院期間費用和再次住院概率。

        鑒于營養不良在住院患者中發生率較高,該研究結果提示使用ONS可有助于醫療保健系統以較低成本改善住院結局。另一項系統回顧則分析了ONS對再次住院率的影響,包括了9個RCT研究,結果顯示:ONS可以明顯降低患者的再次住院率,尤其是老年患者,認為ONS有良好的健康經濟效益。2014年印度的一項隨機對照開放研究,對106對營養不良的住院患者或對照在住院期間及出院后一共進行口服營養液治療(每日通過ONS提供432kcal能量)共12周,發現ONS可以有效地改善患者的營養不良情況和功能狀況。

        諸多證據都顯示:ONS對于治療各種疾病導致的營養不良都有獨特的重要地位和良好的經濟效應。

2、腫瘤

由于腫瘤患者、尤其是終末期患者,多存在營養不良甚至嚴重營養不良。這類患者預后差,對這些腫瘤患者加強營養可以明顯減少治療中的各種毒副作用,縮短患者住院時間,減少并發癥,改善患者的生活質量。如果患者的食物攝入無法滿足需求,這個時候就非常需要ONS。對多數有明顯體重減少的住院腫瘤患者,ONS可以明顯增加體重,減少并發癥和縮短住院時間,其作用毋容置疑。

        多項研究顯示對已經有明顯營養不良的腫瘤患者,或者存在營養不良的高危因素的腫瘤患者使用ONS有較好效果,但是對僅僅是輕度營養不良的患者,ONS的療效尚不肯定。有作者回顧了12項針對接受化療或放療的頭頸部癌癥患者實施ONS的臨床結局,比較營養狀況、生活質量及死亡率,結果發現對這類癌癥患者,ONS的療效尚不肯定。墨西哥的一項研究觀察進展期非小細胞肺癌患者口服補充含有二十碳五烯酸(EPA)的腸內營養,發現可以明顯改善患者能量攝入,減少乏力、納差和神經癥狀。

3、克羅恩病

克羅恩病(CD)是一種特殊的慢性非特異性腸道炎癥疾病,近年在我國呈急劇增加趨勢。在CD的治療中,腸內營養有著極其重要的地位。已經有許多文獻顯示腸內營養對CD的有力作用。營養支持不但可以改善患者的營養狀態,提高生活質量,減少手術并發癥,還可以誘導和維持CD的緩解,促進黏膜修復,改善自然病程。因此,中國炎癥性腸病營養支持共識認為將IBD的營養支持稱為“營養支持治療”更加合適。

        對于CD,腸內營養療法較其他藥物治療有顯著的優勢,它沒有藥物的相關不良反應,特別是在長期治療過程中,可有效地減少皮質激素的應用,對病情的預后有明顯的改善。2006年Gut雜志報道了50例CD患兒進行腸內營養治療,該研究對這些患兒進行100%腸內營養或50%腸內營養治療(其余50%攝入普通飲食)共6周,發現2種方法均可以明顯降低疾病活動指數,改善患兒的癥狀和活動指數,而且前者療效好于后者,提示腸內營養占攝入能量比例越高,其療效越明顯。其他研究也提示,腸內營養對CD的治療是呈劑量效應的。

CD患者在誘導緩解治療中常需要采用全腸內營養(exclusive enteral nutrition,EEN),至今還不清楚EEN到底是通過管飼還是通過口服更加有效。一般口服都是每天分成3~4次服用,因此每次攝入的容量必須到達一定的體積才可以達到需求。對于一些腸道功能還不很好的患者,管飼可以相對緩慢地讓患者吸收營養液,而且不需要考慮口味的問題,因此如果需要長期的EEN,一般還是選擇管飼。

在疾病緩解或部分不能耐受鼻飼的患者,可以改用部分腸內營養(partial enteral nutrition,PEN),這時候ONS開始發揮重要作用。目前絕大部分研究顯示要素膳和非要素膳對控制CD炎癥的療效相當,選擇何種腸內營養劑與口味、價格等因素有關。如果腸內營養劑的口味患者容易接受,則腸內營養哪怕是EEN的實施就容易得多。ONS相對價格低,如果攝入的量較多,其療效確定。

        但其主要問題是ONS需要患者有一定的胃腸功能,部分重癥患者耐受性相對差,長期服用患者依從性也難以保證。對成人而言,長期口服腸內營養劑依從性較差的主要原因還是口味,但是兒童和青少年相對容易做到。如何進一步提高腸內營養劑的口感,讓成人CD患者也可以堅持長期服用是今后CD患者ONS配方的發展方向。


4、肝硬化

       目前的研究尚未證實ONS可以改善肝硬化患者的生存率,但是Ney等在一篇薈萃分析中認為:雖然目前的研究尚沒有足夠的證據證明ONS可以改善肝硬化患者的臨床結局,但是其副作用少,如果口服時間較長,對這類患者ONS的效果持謹慎樂觀態度。

5、燒傷

        嚴重燒傷后機體處于超高代謝狀態,能夠引發機體能量消耗增加,蛋白質消耗增大,導致機體負氮平衡。充分有效的營養支持是大面積燒傷患者救治的關鍵之一,早期綜合營養支持可以保護腸黏膜的結構和功能,預防腸道細菌移位和毒素入血,減少傷后并發癥。同時能為機體提供創傷修復所需要的能量和各種營養素,并可阻止或減少自身蛋白的分解,增強機體免疫力和創面再生修復能力。有作者研究早期加強營養護理對嚴重燒傷患者康復的作用,發現重癥燒傷患者進行早期綜合營養能改善患者的營養狀況,增強抵抗力,促進患者恢復。

        國內有作者觀察64例重癥燒傷患者,對比研究靜脈營養、鼻飼或口服營養液治療,統計患者創面愈合時間,發現后者的創面愈合時間明顯短于對照組,認為腸內營養支持治療能明顯改善重癥燒傷患者急性期的營養狀況,縮短創面愈合時間。

6、慢性阻塞性肺病

      慢性阻塞性肺病患者營養不良發生率高,可以因為營養不良出現疲乏、呼吸困難、呼吸肌肌力下降和握力下降等情況,而這些情況能夠通過ONS得到一定改善。最新一項系統回顧發現,ONS能改善慢性阻塞性肺病患者營養狀況,增加患者體重,提高患者生活質量和運動鍛煉能力。

        早期一項門診隨訪3個月評估慢性阻塞性肺病患者ONS效果的研究也支持這一觀點,這項研究還發現,ONS具有改善慢性阻塞性肺病患者胸鎖乳突肌收縮異常和疲勞的作用。但是,Collins等未發現ONS具有改善這類患者呼吸功能(如第一秒用力呼氣量、肺活量、血氣)的作用。

7、外科手術術后

       消化道外科手術術后的消化道麻痹主要以胃和結腸明顯,術前小腸功能如果正常,則術后約12小時即可以吸收營養物質。這就意味著只要腸道功能正常,就應該早期給予腸內營養。而且,此時腸內營養液的作用更為重要的是維持了腸道的生理功能,并且防止菌群失調導致的腸源性感染。

        對外科術后何時給予ONS目前還沒有定論。丹麥一項隨機對照研究于結腸癌手術后第二天開始對患者ONS,發現ONS能改善結腸癌術后患者營養情況,能量和蛋白質累積量較傳統治療方式明顯提高,但術后惡心、嘔吐、疼痛、術后麻醉插管留置時間、鼻飼管需要并無差異。我國學者也進行了類似研究,發現對腹腔鏡結腸癌手術后患者早期給予ONS,能有效改善因手術給患者造成的應激和營養代謝障礙,其中含膳食纖維ONS可能更有利于患者術后恢復胃腸動力。

8、老年癡呆

        該類患者容易出現營養不良,因此ONS有著重要作用,一項研究包括12篇文章,1076名老年癡呆患者和748名對照,薈萃分析結果顯示ONS治療組有明顯體重增加,提示口服ONS可以有效改善老年癡呆患者的體重情況,同時還可以提高認知。

9、其他

        如厭食癥,發育停止的兒童等各種原因導致的營養不良治療中,ONS均有著比較特殊的作用。



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