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胃癌胃切除手術圍手術期腸內營養支持開始時機

作者:冬澤特醫 發布時間:2016-09-07 13:43:43 瀏覽次數:1166

由于疾病或心理因素的影響,很多胃癌病人在入院前即存在體重降低及進食減少,這將增加發生術后營養不良的風險,并影響術后發病率及死亡率, 超過 14 天營養供給不足即會導致發病率及死亡率升高 ,及時進行營養支持十分重要。

 術前進行營養風險篩查(NRS2002 )以及患者自評 - 主觀全面評定(PG-SGA )進行全面營養評估,均可幫助判斷患者在術前是否存在營養不良、營養不良程度。對于 NRS2002 評分≥3 分以及 PG-SGA 評分 ≥4 分的術前患者需要進行營養支持。 如果患者存在嚴重的營養不良風險, 則推薦擇期手術提前10~14天進行術前的腸內營養支持。 存在以下幾項中至少一項, 即可判斷為存在嚴重營養不良的風險: 6 個月內體重減輕 >10%~15% ;體質指數( BMI ) <18.5 kg · m -2 ; SGA 等級為 C ;白蛋白<30 g · L -1 (無肝腎功能不全)。 根據2006 年歐洲腸內腸外營養協會( ESPEN )指南推薦,不存在顯著營養不良的胃切除手術患者也可以使用腸內營養支持。如果患者在術前超過 7 天無法經口進食,或者患者持續超過 10天經口飲食量不到需求量的 60% ,皆推薦口服腸內營養制劑。以上兩種情況可以在不延期手術的情況下同時進行,存在腸梗阻、嚴重休克、腸道局部缺血等禁忌癥時則不能進行腸內營養支持。指南還指出要盡量早的開始腸內營養,不要拖延到發展為嚴重的營養不良。

ESPEN 指南中推薦腸內營養支持在術后的 24 h內即可管飼腸內營養制劑,而在美國腸外腸內營養協會( ASPEN )指南中營養支持的時間,則是在術后的 7~10 天且能量供應不足的情況下。傳統的觀點認為,考慮到避免發生腸梗阻,腸內營養應在排氣后開始。然而小腸運動在術后 6~8 h 即可恢復,甚至即使不能正常蠕動,小腸也可以適當的吸收營養物質,胃切除手術患者在術后 12 h 內進行腸內營養亦能夠耐受。

ESPEN 指南中推薦的營養支持途徑為空腸造瘺術或者鼻空腸管管飼。也有研究比較了術后進行鼻胃管管飼以及鼻空腸管飼這兩種不同的腸內營養途徑,發現雖然兩組術后營養評估無差異,但在肛門排氣時間、停止腸外營養時間和住院時間方面鼻空腸管飼要優于鼻胃管飼。鼻腸管營養因為創傷小,適宜應用腸內營養天數較少的患者,一般小于 4 周,如果需要大于 4 周的長期管飼,可考慮進行空腸造瘺術,通過造瘺管給藥,在家庭營養支持以及放化療期間也可通過空腸造瘺進行營養支持。與鼻腸管飼相比,空腸造瘺術并沒有顯著的臨床及營養優勢,研究顯示,鼻腸管飼與空腸造瘺術相比,胃腸道副反應發生率無顯著性差異,但是導管移動以及堵塞的發生率要低于空腸造瘺術,因此,在可行的情況下,鼻腸管飼是更為理想的營養輸注途徑。

 目前市面上使用的腸內營養制劑按照氮源分類有三種:氨基酸型、短肽型、整蛋白型。目前臨床上沒有胃癌術后專用的腸內營養制劑,臨床工作者只能根據各種制劑的特點, 患者是否存在并發癥,同時結合自身的臨床經驗進行選擇,將現有的制劑類型進行總結。

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