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腸內營養支持在胃癌胃切除手術圍手術期的應用

作者:冬澤特醫 發布時間:2016-08-31 13:19:54 瀏覽次數:1206

腸內營養是胃腸功能正常或存在部分胃腸功能的患者進行營養支持首治療手段,具有保持腸黏膜屏障的完整,防止細菌移位;改善營養狀況,維持患者體重等作用。對于術前存在營養不良以及術后 7 天經口進食熱量不能達到總能量需要的 60%的患者, 可使用腸內營養制劑改善患者營養狀況。 對于結直腸手術的患者術后早期進食或腸內營養,不影響結直腸吻合口愈合,但早期經消化道營養攝入對上腹部胃部大手術患者的影響尚不明確。本文對胃癌胃切除術后患者營養需求特點、腸內營養支持開始時機、腸內營養支持途徑、營養制劑的選擇,以及常見的并發癥等方面進行綜述。

    胃癌手術患者易發生營養不良, 發生率高達40% ,嚴重影響術后發病率及死亡率。這是由于手術應激作用以及術后代謝率增高,攝入營養不足引起的,營養支持治療能夠顯著改善患者愈后。近 40 年來,醫界對胃癌術后營養支持方式分腸內營養( EN )及腸外營養( PN ),選擇使用的觀點不斷發展 [1] ,由20 世紀 70 年代“當病人需要營養支持時,首選靜脈營養”; 到 20 世紀 80 年代 “當病人需要營養支持時,首選周圍靜脈營養”;再到 20 世紀 90 年代“當腸道有功能,且能安全使用時使用它”。當前的觀點是“應用全營養支持,首選腸內營養,必要時腸內與腸外營養聯合應用”。結直腸手術的患者術后早期腸內營養的應用已達共識,現對胃癌胃切除手術患者圍手術期的腸內營養支持進行綜述。

胃癌胃切除術后,人體的生理狀態以及代謝過程會發生一些特異性的改變,若想對患者實施營養支持,需考慮以下因素。

胃切除手術患者的代謝活動發生改變。手術創傷作為應激原刺激交感神經,使兒茶酚胺分泌增加, 持續的代謝亢進狀態會引起嚴重的負氮平衡,如果在此階段營養供給不足,會發生骨骼肌蛋白過度水解,進一步會抑制新陳代謝。同時,術后發生敗血癥或者手術創傷會使腫瘤壞死因子( TNF )、白細胞介素( IL-1 、IL-6 )等細胞因子活動增加 [2] ,能量消耗隨之增加,進而也會引起負氮平衡。胃切除術后患者的生理狀態也會發生改變。術后腸道滲透性會增加至術前的 2 到 4 倍, 五天后才會恢復正常。營養不良的發生與腸道滲透性增加以及腸絨毛高度降低有關,腸黏膜滲透性增加,屏障功能喪失,無法攔截內源細菌及細胞毒素,會進一步導致免疫應答異常、膿毒癥及多器官衰竭,臨床因此可針對維持完整的黏膜屏障來展開治療 [3] 。

 胃切除術后還會出現一些特殊的代謝改變。例如鈣吸收減少導致的骨代謝,通常表現為疼痛以及骨折,與部分胃切除相比,全胃切除術后患病率更高,脊椎畸形的風險也有顯著增加 [4-5] 。胃切除術后,鈣質吸收部位減少、脂肪吸收不良進而導致脂溶性維生素吸收減少,以及食物停留時間縮短都會導致鈣吸收減少,繼而導致骨代謝。由于有些術式的胃切除術后消化道通路繞過了十二指腸,這也會導致最初經由十二指腸吸收的銅減少,進而可能出現銅缺乏,嚴重的銅缺乏會發展為共濟失調、脊髓病以及周圍神經病變。一項研究評估了 72 名胃切除患者的術后貧血情況, 發現其中 94% 存在缺鐵性貧血, 79% 存在維生素 B 12 缺乏[6] 。由于鐵主要是由十二指腸吸收且在酸性環境下吸收更佳,術后通路的改變以及酸堿環境的改變都會導致鐵吸收減少。因此,由于這一系列的代謝改變,術后應監測并及時補充微量元素及電解質,在患者能夠進食后對其進行飲食教育。

能量以及營養素的需要量由于年齡、性別、臨床能量以及營養素的需要量由于年齡、性別、臨床狀態、體重、營養狀況等因素差異各有不同 [7] 。對于胃切除手術患者建議男性每天給予 25~30 cal · kg -1的熱量,女性補充 20~25 cal · kg -1 的熱量。對于大于60 歲的老年患者,可以給予相對再少一點的熱量。如果患者出現發熱的癥狀,超過 37 ℃ 的部分,每增加一度需要多給 10% 的熱量。能量的供應主要來自糖以及脂肪,糖的攝入量不要超過每天 4~5 g · kg -1 ,脂肪攝入量應保持在每天 0.8~1.0 g · kg -1 ,蛋白質的攝入量應控制在每天 1.2~1.5g · kg -1 ,不要超過 1.8g · kg -1[8] 。

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