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我國臨床營養支持的過去與未來

作者:冬澤特醫 發布時間:2016-07-13 15:23:20 瀏覽次數:1376

1968年Dudrick與Wilmore提出經靜脈輸注營養(intravenous Hyper-alimentation)的方法并在臨床得以實施后,臨床營養支持出現了一個轉折點。有關臨床營養支持的方法與各類病人的代謝改變在20世紀的最后30年有迅速的發展與進步。我國自1970年以后亦逐漸應用于臨床,20世紀80年代以后有較快的發展與進步。


首先是對營養支持的目的有進一步深入的理解。在20世紀70年代初期,營養支持著重在維持病人的氮平衡,保存瘦肉體(lean body mass)。隨著研究的深入,認識到各類疾病病人有著不同的代謝改變,對營養物質的需求與代謝亦不同,營養支持并不是單純地提供營養,而更重要的使細胞獲得所需的營養底物進行正常或近似正常的代謝以維持其基本功能,這樣才能保持或改善器官、組織的功能、結構,也能改善包含免疫功能在內的各種生理功能,達到利于病人康復的目的,當細胞這一基本功能單位的營養底物不夠時,ATP的產生量不足,細胞凋亡加速、加多,直接參與了器官功能障礙的產生,營養支持在治療學中的重要性為之突出。然而,在疾病的病理生理改變中,可能出現高代謝,代謝失代償的狀態,可能對外源性營養產生不應性,營養支持的難度為之加大,許多問題有待解決,增加了代謝與營養支持的研究深度與廣度。怎樣解決這些問題,是當前臨床營養支持中的研究熱點。


30年來,對各類病人的代謝改變有較多的了解,明確機體的分解代謝與合成代謝均同時存在,僅是不平衡程度上的差異。營養的補充應該適當,不宜過多或過少,營養過少不足以滿足機體的需要,過多則將加重器官的負擔產生副作用。在20世紀80年代末與90年代初,過高營養的供給可導致代謝紊亂的危害性得到了普遍的認可,“高營養”一詞不再被應用,這一認識不單是概念的改變,而是在營養供給的量與質上也隨之變更,減少了代謝并發癥的發生。


全腸外營養于60年代末應用于臨床,腸內配方飲食(formula defined diet)也于同期產生。但由于當時人們高度贊揚全腸外營養這一新技術的優點,同時,腸外營養在臨床應用的時間尚短,其不足之處尚未暴露,致腸外營養支持占據主要的地位。隨著時間的推移,臨床實踐的增多,研究的深入,其不足之處漸為呈現,特別是在20世紀80年代中期,人們認識到腸粘膜具有屏障功能,它的失功將導致腸道內細菌易位(enteric bacterial translocation)。應用全腸外營養時,腸粘膜將廢用、萎縮,屏障功能發生障礙;相反,腸內營養卻有促進腸粘膜細胞的增生、修復,起維護腸粘膜屏障功能的作用。再者全腸外營養還有營養不全面,營養因子不經過肝臟,導管與代謝引起的并發癥較多等等。腸內營養支持的應用、研究為之崛起,大有替代全腸外營養之勢。即使如此,當腸道功能有障礙時,腸外營養仍是主要的營養支持途徑,它將與腸內營養支持長期并用。30年來對腸外營養與腸內營養的制劑與給予的途徑有了很多的研究與改進,如制劑中重點研究了支鏈氨基酸、精氨酸、谷氨酰胺的作用與應用。除習用的長鏈脂肪酸外,增加了中鏈脂肪酸、Ω3脂肪酸、結構脂肪乳劑等,重視了食物纖維與短鏈脂肪酸的作用。在方法上,提倡周圍靜脈輸注,術中空腸穿刺置管造口,在胃鏡引導下經皮穿刺胃造口或空腸造口等,使臨床營養支持更為簡便、有效。


隨著知識的增長與物質條件的改進,營養支持的作用與范圍為之擴大。最初僅是作為供給營養,用于營養不良或是不能經腸獲得足夠營養的病人。其后,營養支持成為治療的一部分,進而成為某些疾病的有效方法。在我國,它首先被用于腸功能障礙的病例,南京軍區南京總醫院1971~1998年治療腸外瘺960例,治愈率為92.8%,較之20世紀60年代末使用腸外營養前國際文獻報告的病死率50%~60%有非常明顯的改善。上海醫科大學中山醫院應用家庭腸外營養使1例全小腸與右半腸結腸切除、十二指腸與橫結腸吻合的女性病人至今已存活14年,并于6年前分娩一正常女嬰。南京軍區南京總醫院應用經腸營養治療短腸綜合征64例,其中2例殘留小腸28cm與30cm,均恢復健康與工作已14年與9年,后者為一女性病人,也于1年前分娩一健康女嬰。近年來聯合應用生長激素、含谷氨酰胺及食物纖維的經腸營養更使許多短腸綜合征病人可以經口服飲食恢復健康。殘胃排空障礙與術后早期炎性腸梗阻由于有了營養支持贏得了自行緩解的時間,避免了因營養無法維持而采取手術治療,以及因手術而導致的腸外瘺等嚴重并發癥。營養支持也被廣泛應用于危重病人的治療,它是重癥急性胰腺炎治療中的一項重要治療措施,幫助病人渡過危險而漫長的病程。燒傷是一高代謝創傷,第三軍醫大學燒傷研究所的研究結果認為早期腸道營養能降低燒傷的高代謝,提高免疫功能與改善內臟循環。營養支持已成為監護治療病房中不可少的一種治療措施,它能改善呼吸功能障礙病人的膈肌等呼吸肌的力量,縮短了使用呼吸機的時間,同樣,它也可改善慢性肺阻塞疾患病人的治療效果。廣州呼吸病防治所配合其它治療措施,重視經腸營養的供給,改善了病人的整體情況與免疫功能,治療效果有明顯提高。營養支持也幫助改善慢性消耗性疾患病人的狀況,是腫瘤病人的圍手術期與抗癌治療的有效輔助治療,它能改善功能未失代償的肝病、腎病病人的營養狀況。


營養支持在圍手術期的使用,不但降低了營養不良病人日常手術的手術死亡率與并發癥的發生率,也為復雜手術提供了保證條件。南京軍區南京總醫院、同濟醫科大學同濟醫院、哈爾濱醫科大學第二醫院分別報道了營養支持應用于小腸移植、腎移植與肝移植,促進了移植受者的康復。


在臨床應用營養支持的同時,對營養支持的方法、各類疾病的代謝作了相應的研究。近年來,在一般營養不良病人的營養支持取得較好的臨床效果后,重點研究了對危重病人的代謝與營養支持,如較廣范圍地研究了生長因子對代謝的調理作用等。


30年來,我國臨床營養支持確已取得很大的發展,許多病人因此而獲益,但就全國總體的學術、技術水平而言,尚不夠均衡、先進。21世紀即將來到,愿能有一更快、更深的發展。


在21世紀,生命科學將有一大發展,無疑,醫學也將迅速發展,治療學各個領域都將擴大,許多危重疾病的治療將有明顯的進展,營養支持的需要性增加。根據文獻報告,我國現有住院病人中有40%~50%屬營養不良,需要營養支持,而實際能獲得這一治療者不足20%。同時,當前的營養支持從應用方法到實踐理論都還沒有達到完美的程度,腸外或腸內營養的制劑,輸注方法與護理都還有不足之處,有待進一步改進,在學術上也將需進一步普及與提高。


當前,一般營養不良病人的營養支持能獲得好的效果,但在危重、應激病人,機體呈高分解代謝狀況,組織蛋白質處于自身分解,對外源性營養有不應性,因此,在這一類病人,營養支持的效果不滿意。20世紀80年代以后,雖有從營養物質的含量與質加以調整的代謝支持(metabolic support)與從調整分解代謝激素的分泌與改進合成代謝的代謝調理(metabolic intervention)的學說與方法,但尚不能達到臨床應用滿意的程度,從調整分解代謝與合成代謝的比例著手,以提高危重病人營養支持效果的設想是合理的,也有著良好的應用前景,但需研究與調整激素的分泌,細胞因子與介質對代謝的影響,而不是單純地研究營養底物的量、質與配比。


營養支持的目的已從維持氮平衡、保持瘦肉體,深入認識到是維護細胞代謝、改善與修復組織、器官的功能,調整生理機能以促進病人的康復。其中最基本的作用是維護細胞的代謝,而細胞代謝是極其復雜,尚不完全了解的問題,它包含了許多極其細微的改變,如細胞因子的產生,受體、載體的功能以及細胞內蛋白質信號系統的改變等,這些都是將要深入研究的課題。只有對它們的了解,才能進一步調整、維護細胞的代謝。


許多疾病與代謝有關,營養狀況聯系著有關基因功能的改變。嚴重感染時,肝細胞白蛋白mRNA的表達受抑制,肝細胞白蛋白的合成減少,要減輕抑制白蛋白mRNA表達的因素,需從分子生物學進行研究而不是調整營養底物的質、量與種類所能解決,各種疾病有著不同的有關代謝基因的改變,要有不同的對策,預計這也將是21世紀中將要研究解決的問題。

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