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疾病營養支持-圍手術期腸外營養

作者:冬澤特醫 發布時間:2016-06-13 11:33:10 瀏覽次數:1274

一、背景

營養不良一直是影響外科手術患者結局的重要因素。文獻報道:營養不良患者創傷愈合緩慢,免疫應答能力受損,手術耐受能力下降,術后并發癥的發生率20倍于無營養不良者,并且住院時間長,花費多,死亡率亦高[1,2]。營養支持能改善病人的營養狀況,提高對手術的耐受能力,減少術后并發癥、提高康復率和縮短住院時間。 因此對營養不良病人進行圍手術期營養支持是有必要的。

圍手術期腸外營養支持可分為三類:(1)術前需要營養支持;(3)術前開始營養支持,并延續至手術后; (3)術前營養狀況良好,術后發生并發癥,或者是手術創傷大、術后不能經口進食的時間較長,或者術后攝入的營養量不足而需要營養支持。

但營養支持絕非急診處理措施,應該在病人生命體征平穩后才按適應證指南和使用規范進行[3]。

隨著代謝研究的深入與臨床經驗的積累,圍手術期營養支持的目的不再是單純的維持手術病人的氮平衡,保持患者的瘦體組織(lean body mass),而是為維護臟器、組織和免疫功能,促進臟器組織的修復,加速患者的康復。營養支持目的變化使得圍手術期營養支持的必要性增加,更提高了營養支持的難度。

目前營養支持的利弊仍有不同意見,支持的作用和效果仍存在許多問題有待研究[3]。不適當的營養支持會給病人帶來危害。

二、證據

圍手術期腸外營養支持

Klein等[4]分析13項術前全腸外營養支持的前瞻性隨機對照研究(RCT),總病例數共1258人。結果顯示:對于中、重度營養不良患者,術前給予7-10天TPN可降低術后并發癥10%;對輕度營養不良患者術前TPN支持無益處,還可能增加感染并發癥。 同時分析8項術后TPN支持的瞻性、隨機、有對照的研究資料,共750例。結果顯示:TPN組術后并發癥增加10%,死亡率與對照組相似。Waizberg等[6]分析13項術后RCT,結果顯示:術后TPN支持只對20%的患者有益。目前有多個RCT和系統評價發現,對于大多數無營養風險的病人,圍手術期接受單純糖、電解質輸液已經足夠。對于這類病人使用腸外營養可能會導致感染和代謝并發癥的增加,并增加不必要的醫療費用[7-9]。現多數RCT發現接受低熱量PN的患者其高血糖的發生率明顯低于“標準”熱量對照組,部分研究還發現低熱量PN能降低患者的術后住院日、住院費用及感染相關并發癥[10-11]。

目前尚未發現有“對比糖、電解質輸液與腸外營養對患者臨床結局影響的隨機對照研究”。

添加特殊營養素的圍手術期腸外營養支持

在應激狀態下,機體代謝的變化是內分泌改變和炎性細胞因子的共同作用所致。某些特殊的營養素, 包括谷氨酰胺(Gln)、精氨酸、ω-3脂肪酸、核酸和膳食纖維等 有不同程度調節炎癥、代謝和免疫的作用,可能有助于改善病人營養支持的效果。RCT表明:腹部大手術后,圍手術期添加谷氨酰胺(Gln)的TPN能明顯改善氮平衡,減少住院天數,降低危重病人的死亡率和住院費用[12-13]。需要有足夠的劑量和1周(或1周以上)的應用,太短時間使用作用不明顯。圍手術期添加ω-3脂肪酸的TPN能阻斷過度炎癥反應,顯著降低SIRS的發生率,提高重癥病人的生存率,可能改善手術病人的臨床結局[14-16]。

添加合成代謝制劑的圍手術期腸外營養支持

圍手術期生長激素(GH)的使用:目前文獻報道的結果不一致。Zhou[17]等研究顯示:腹部手術病人圍手術期使用生長激素能顯著改善氮平衡,減少住院時間,但血糖升高明顯。另一項多中心研究報道[18]:使用生長激素增加ICU中感染并多器官功能障礙病人的死亡率。因此,圍手術期生長激素的使用對感染率、并發癥、死亡率、腫瘤復發以及臨床結局的影響,需要盡一步研究來評價。

目前尚未發現有腸外營養支持中的微量元素與維生素對患者臨床結局影響的隨機對照研究。

上述分析的結果表明,腸外營養支持的有效性不盡人意,甚至增加了并發癥。這可能與營養適應證選擇不當、支持方案設計不合理、應用不規范方面等有關。臨床上常見問題有兩方面:(1)術前需要營養支持的病人,支持時間不夠;(2)術后營養支持應用不規范甚至濫用。 如此使得不需要營養支持的病人給予支持,而需要營養支持的病人出現支持不足。大量的臨床實踐表明:對無營養不良或應用狀況接近正常的擇期或限期手術病人,短期營養支持是無益的。 即使術后獲得一些蛋白質節省作用和某些生化指標的改善,但對術后并發癥、死亡率、和住院時間都不會有影響,并使住院費用增加。從循證醫學的角度來看這種支持是無效的,從衛生經濟學的角度來看是浪費的。

顯然有無營養不良風險是決定哪些病人需要進行圍手術期腸外營養支持的一個決定性因素,而營養狀況評估首要的是選擇合適的方法。本指南已推薦使用NRS 2002(nutrition risk screening 2002)對患者進行營養風險篩查 [19-21] 。世界各地的不同研究表明:住院病人有營養風險者在15%-60%之間[22]。

2005年中華醫學會腸外腸內營養學分會主持進行了中國首個大規模住院患者營養不良風險調查,該調查使用NRS 2002對全國11個中心城市13家三級甲等醫院的15000余例住院患者的營養不足、營養風險進行篩查,并追蹤隨訪了每例受訪者住院期間使用營養支持和液體治療的狀況。該研究納入的患者類型涉及6個臨床專科。調查發現,普外科存在營養不風險的患者占33.9%,而使用營養支持的患者占到被調查者的56.4%,營養支持絕大多數為PN 。提示目前大意義中外科住院患者中一部分不需要營養支持的患者,也接受了的腸外營養支持[23,24]。

但并非所有經NRS 2002評定存在營養風險的病人均需接受臨床營養支持,當出現下列情況時,可視為禁忌證。(1) 不可治愈、無存活希望、臨終患者。(2)需急診手術的病人,術前不能實施營養支持者。

因此只有正確掌握圍手術期腸外營養支持的適應證、營養物質供給的量與質等,方能有利于病人的康復。建議標準配方為:熱卡25-30kcal/kg.d,其中30%-40%由脂肪供能。0.15-0.2g/kg.d氮攝入已能夠滿足機體需要(熱氮比約為120:1),并添加常規劑量的礦物質與微量營養素。

推薦意見

1. 圍手術期有重度營養不良的患者,以及由于各種原因導致連續5天- 10天以上無法經口攝食達到營養需要量的患者,應給予腸外營養支持(A  )。

2. 圍手術期需要腸外營養支持的患者,可添加特殊營養素:谷氨酰胺(Gln)(A)。

圍手術期有營養不良或有營養風險需要腸外營養支持的患者,尤其是危重癥患者可添加特殊營養素:ω-3脂肪酸(C)。

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