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住院患者營養風險篩查

作者:冬澤特醫 發布時間:2016-05-23 11:35:22 瀏覽次數:1183

一、背景

雖然1976年美國哈佛醫學院Bistrin等報道部分住院患者營養不良發生率可高達70%,但近年來的報告各專科疾病營養不良的發生率明顯變化[1,2]。2002年英國的報道外科腹部手術患者營養不良的發生率僅為9%[3]。國外學者的研究表明[4-7],對已有營養不良(Malnutrition)或有營養風險(Nutrition Risk)的患者進行臨床營養支持大部分可以改善其臨床結局,如減少并發癥,縮短住院時間等。1991年New Eng J Med有報告強調指出沒有營養不良患者,在圍手術期接受完全腸外營養(Total parenteral Nutrition, TPN)可能導致感染并發癥增加[4]。2006年Lochs等在Clinical Nutrition 以“證據支持的營養支持”為題,報道7-11個RCT研究中經口補充營養劑能比不支持者減少病死率 (26% vs 17%),減少并發癥發生(27% vs 12%),以及縮短住院日 (28d vs 19d).但在沒有顯著營養不良的患者如BMI>20 kg/m[2], 病死率未見減少 (20% vs 19%), 但仍在3個RCT中可見并發癥減少 (27% vs 12%), 以及縮短住院日 (16d vs 12d) [8]。

二、證據

2002年ESPEN大會上,推出了用于成年住院患者的營養風險篩查(Nutritional Risk Screening)。對于總評分大于等于3分的住院患者要求制定營養支持計劃。對評分暫時低于3分者,可以定時進行再次營養風險篩查[9]。

營養風險篩查需要用體質指數(body mass index, BMI)。2002年中國肥胖問題工作組根據1990年以來中國13項流行病學調查數據得出中國人BMI正常值(18.5kg/m2≤ BMI<24 kg/m2)[10]。一些復雜的檢查,耗時、耗費,難以在臨床廣泛大規模應用,沒有包括在營養風險篩查中。

2002年歐洲學者提出營養風險(Nutritional risk)的概念,是基于機體本身的營養狀態,結合因臨床疾病的代謝性應激等因素所造成營養功能障礙的風險所共同定義的。能夠動態地評估患者有無營養風險并易用、實用[11-14]。該方法基于128個臨床的RCT研究,從4方面問題來評定住院患者是否處于營養風險、程度如何,是否需要進行營養支持以及預后如何。

這4個問題是:(1)原發疾病對營養狀態影響的嚴重程度。(2)近3個月體重的變化。(3)近一周飲食攝入量的變化。(4)體質指數(身高、體重)。通過床旁問診和簡單人體測量即可評定。同時將年齡作為營養風險因素之一,70歲以上判定營養風險程度為1分[ 11]。(具體評價方法見本章節附錄)。

NSR 2002的循證基礎,是由丹麥Kondrup J等采用評分的方法來對營養風險加以量度[11], 對128個臨床RCT,共8944例接受營養支持的患者進行評估,評價營養支持對某些疾病臨床結局(包括降低病死率、死亡率,減少嚴重并發癥的發生,縮短住院日,縮短疾病病程,減少經濟耗費)的影響。通過對這些RCT進行系統評價發現,有營養風險患者接受營養支持后,良性臨床結局比例高于無營養風險患者。之所以以評分達到或大于3分作為營養風險標準,其理由如下:按照所引用的RCT報告,將接受各種營養支持所有患者根據NRS總評分按≥2.0,2.5,3.0,3.5,4.0分繪制ROC曲線,結果≥3.0時敏感度和特異度高。將是否≥3分判斷為是否有營養風險來將患者分成兩類。統計分析發現,NRS2002 評分大于或等于3分的患者,應用臨床營養支持后,患者有良性臨床結局的比例較高(圖1)。



以不同疾病為亞組時,≥3為有營養風險的循證基礎灰色柱:營養支持有效;黑色柱:營養支持無效

圖1 營養風險評分與臨床結局[11]

2002年以后發表的多中心臨床研究(有212個中心參加)表明,NRS 2002在預測營養不良風險和營養治療的有效性方面,具有其它工具所不可比擬的優勢。Kyle等以主觀綜合評定法(Subjective global assessment, SGA)為標準,在995名患者同時應用營養風險指數(Nutrition risk index,NRI)、 營養不良篩查工具(Malnutrition universal screening tool,MUST)和NRS2002方法進行調查營養風險狀況,結果顯示NRS2002有更高的敏感度(62%)和特異度(93%),以及陽性結果(85%)和陰性結果(79%)預測力。此結果在泰國Putwatana對430名患者的調查中也可見相似結論[15-17]。因此,NRS 2002被歐洲推薦為住院患者營養風險評定的首選工具[9,18]。但在不能確切測量身高體重的一小部分患者(如嚴重水腫等小部分患者),無法得到可靠的BMI數據。歐洲ESPEN也考慮應用白蛋白水平(<30 g/l,無嚴重肝腎功能障礙者)來評估這一小部分患者是否有營養不良)[ 19,20]。國外對于不同科室、不同疾病的住院患者營養不良/營養風險發生率調查發現,不同科室的差別較大 [21-26] 。2005年,在我國應用NRS2000方法,開展的一項納入超過14000例住院病人的多中心營養風險篩查調查研究結果顯示,包括呼吸科、腎臟科、消化科、神經內科、普外科、普胸外科六個專科患者的總營養不良發生率為11.3%,具有營養風險患者的比例為33.9%。

三、推薦意見

1. NRS2002采用評分的方法的優點在于簡便易行、醫患有溝通,有臨床RCT的支持。(A)

2. 在臨床上,醫生 / 營養師 / 護士都可以進行操作,目前是有關腸外腸內營養支持適應證的有用工具。(A)

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