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腸內營養治療指南,很重要!

作者:冬澤特醫 發布時間:2016-04-05 16:54:14 瀏覽次數:1717

營養是治療疾病和健康長壽的保證。對患者來說,合理、平衡、及時的臨床營養治療極為重要。營養治療包括腸內營養(enteral nutrition,EN)治療和腸外營養(parenteral nutrition,PN)治療,而前者又分為飲食治療和管喂營養治療。危重病人的營養治療非常重要,俗話說“疾病三分治,七分養”,營養即在其中。任何時候都應遵循,如果胃腸存在,就應首先考慮使用腸內營養。與腸外相比,腸內營養經濟、安全、方便,符合生理過程。

為提高臨床營養治療效果,規范臨床營養治療程序,在參照國內外相關資料的基礎上,結合我們的經驗,制訂營養治療指南,供臨床應用參考。

一、適應證

1、意識障礙、昏迷和某些神經系統疾病:如腦外傷、腦血管疾病、腦腫瘤、腦炎等所致的昏迷患者,老年癡呆不能經口進食或精神失常、嚴重抑郁癥、神經性厭食者等;

2、吞咽困難和失去咀嚼能力:如咽下困難、口咽部外傷及手術后、重癥肌無力者等;

3、上消化管梗阻或手術:如食管炎癥、化學性損傷等造成咀嚼困難或吞咽困難、食管狹窄梗阻、食管癌、幽門梗阻、吻合口水腫狹窄、胃癱等;

4、高代謝狀態:如嚴重創傷、大面積燒傷、嚴重感染等所致機體高代謝、負氮平衡者;

5、消化管瘺:通常適用于低流量瘺或瘺的后期,如食管瘺、胃瘺、腸瘺、膽瘺、胰瘺等。對低位小腸瘺、結腸瘺及空腸喂養的胃十二指腸瘺效果最好;

6、術前準備和術后營養不良:如術前腸管準備期間、術中有額外營養素丟失者等;

7、炎性腸管疾病:如潰瘍性結腸炎、Crohns病等;

8、短腸綜合征:短腸綜合征腸代償階段;

9、胰腺疾病:急性胰腺炎腸功能恢復后、慢性胰腺功能不全者。注意喂養管應插入近端空腸250px以上,營養制劑只能選用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳,如維沃、愛倫多、大元素等;

10、慢性營養不足:如惡性腫瘤、放療、化療患者及免疫缺陷疾病者等;

11、器官功能不全:如肝、腎、肺功能不全或多臟器功能衰竭者;

12、某些特殊疾病:急性放射病,各種臟器移植者,包括腎移植、肝移植、小腸移植、心臟移植、骨髓移植等;

13、腸外營養治療不能滿足要求時的補充或過渡。

二、禁忌證

1、完全性機械性腸梗阻、胃腸出血、嚴重腹腔感染;

2、嚴重應激狀態早期、休克狀態、持續麻痹性腸梗阻;

3、短腸綜合征早期;

4、高流量空腸瘺;

5、持續嚴重嘔吐、頑固性腹瀉、嚴重小腸炎、嚴重結腸炎;

6、胃腸功能障礙,或某些要求胃腸休息的情況;

7、急性胰腺炎初期;

8、3個月以內嬰兒、嚴重糖類或氨基酸代謝異常者,不宜使用要素膳。

三、并發癥

(一)胃腸并發癥

1、惡心、嘔吐:主要是因有些營養液,高滲透壓導致胃潴留,輸注速度過快,乳糖不耐受,營養液脂肪含量過高等,特別是要素膳的口感差。可按上述病因,作相應處理,要素膳推薦使用管喂營養,不宜讓患者直接口服;

2、腹瀉:主要原因有腸腔內滲透負荷過重、小腸對脂肪不耐受、乳糖不耐受、營養液被病菌污染、營養液溫度過低、低蛋白血癥等;

3、便秘:原因有脫水、糞塊嵌塞和腸梗阻。

(二)代謝性并發癥

1、水代謝異常:最常見的是高滲性脫水,心、腎及肝功能不全時可發生水潴留;

2、糖代謝異常:腸內營養液糖含量過高或應激狀態下糖耐量下降可導致高血糖癥。低血糖癥多發生于長期應用要素膳而突然停止的患者;

3、電解質和微量元素異常:常見的有血鉀過高、血鈉過低,其他情況較為少見;

4、肝功能異常:與腸外營養相比,腸內營養治療引起肝功能損害的比例很低,臨床上可表現為肝臟有關酶指標升高,呈非特異性,可能為營養液中氨基酸進入肝內分解后產生的毒性作用,也可能是由于大量營養液吸收入肝,激發肝內酶系統新的活性增強所致;

5、維生素缺乏:長期使用低脂的營養液配方,易發生必需脂肪酸及脂溶性維生素缺乏。其他如生物素有時也有缺乏的表現。

(三)機械性并發癥

導管材料發展迅速,喂養管質地越來越軟,對組織刺激越來越小,機械性并發癥相對減少。主要有喂養管梗阻、鼻胃管潰瘍等。

對于健康知識缺乏患者,對其精神心理因素也應給予足夠的重視。實施腸內營養之前,應詳細解釋腸內營養的意義、重要性及實施方法。實施過程中經常與患者溝通,了解心理生理反應,給予心理支持。

(四)染性并發癥

主要由于營養液的誤吸引起的吸人性肺炎和營養液污染所致的感染。

四、注意事項

1、選擇恰當:正確估算患者營養需要量,選擇合適的腸內營養設備、喂養途徑及給予方式;

2、細心觀察:對老人、兒童和體弱患者,滴注時要注意胃腸是否通暢,是否有胃潴留,以免引起食物反流,導致吸人性肺炎;

3、適當體位:胃內喂養應采取坐位、半坐位或床頭抬高30°仰臥位以防反流或誤吸,輸注結束后應維持此體位30min;

4、管道通暢:每次管飼結束后,均需用溫開水沖洗管道,同時用手指輕揉管壁,以便徹底清洗,保持管道通暢;

保證營養液合適溫度,夏季室溫下直接輸入,冬季可用熱水袋置于管周,以提高液體的溫度。

5、加強護理:準確記錄出入水量,觀測皮膚彈性、口渴情況、脈搏、血壓等癥狀,及體征;

6、溫度適宜:營養液溫度為37~42℃,過冷或過熱均會引起患者不適,以接近體溫為宜;

7、漸增濃度:營養液濃度應從低濃度逐漸增至所需濃度,以防止腹脹、腹瀉等消化系癥狀出現;濃度可從5%開始,逐漸增加至25%,最高可達3O%;

8、注意速度:注意營養液輸注速度,滴速應逐漸增加,使消化管有個適應過程。危重患者或老年患者宜選用蠕動泵控制速度,速度最好控制在120~150ml/h。不要均勻持續輸入,應有間歇時間,給胃腸以休息;夜間患者入睡時最好停用。病情許可,可用重力滴注或注射器推注,推注每次以不超過250ml為宜。推注時不宜過猛,以防反胃誤吸或嘔吐;

9、控制總量:成年患者每天至少1000kcal(1000m1)以上,最高可達3000ml。如患者已禁食2天以上,開始使用時可給1/3量,次日給1/2量,第3天給全量。也可根據患者反應,逐漸增加;

10、安全衛生:配制營養液時要保證衛生,輸注前應檢查營養液是否變質。配好的營養液應放在4℃冰箱中保存,保存期不超過24h;

11、保護胃腸:臥床、昏迷患者長期使用管喂飲食,特別是用要素膳,或不含食物纖維腸內營養制劑時,常有胃腸功能逐漸減退,表現為胃容量變小,進食少量營養液體即可發生嘔吐,并有結腸功能減退。可以選用含有食物纖維的大分子營養制劑量,以保護胃消化功能;或是給予短鏈脂肪酸口服或作保留灌腸,以維護結腸功能;

12、防止便秘:長期使用不含食物纖維的營養制劑,很容易發生便秘。可選用含食物纖維營養制劑,增加糞便體積,或是給予短鏈脂肪酸,以增強結腸的運動功能。

五、質量監控

進行腸內營養治療時,進行周密的質量監控十分重要,可及時發現或避免并發癥,并觀察營養治療是否達到預期效果。

(一)喂養管位置監控:置入喂養管后,由于患者活動、胃腸蠕動、長期喂養及喂養管固定不牢固等原因,喂養管位置可能有所改變或脫出。因此,應注意監測。對長期置鼻胃管者,應注意經常觀察喂養管在體外的標志,也可用X線進行觀察,對導管位置不當者,應重新調整位置,然后再行腸內營養治療;

(二)胃腸耐受性監控:進行腸內營養時,如營養液的滲透壓高,可能會出現胃腸反應,在使用小分子要素膳尤為明顯。此外注入速度過快、營養液配方不當、患者較長時間禁食,營養液被細菌污染等原因,患者均可出現不耐受的表現。胃內喂養時主要表現為上腹脹痛、惡心,嚴重者可出現嘔吐、腹瀉。觀察時應注意有無這些現象出現。空腸喂養時主要表現為腹脹、腹痛、惡心、腸鳴音亢進,嚴重時可出現嘔吐、腹瀉。在開始階段時,應每4~6h觀察1次,檢查有無以上癥狀,以后可每天檢查1次;

(三)代謝監控:腸內營養對機體代謝干擾較小,代謝性并發癥較少,但仍應周密監測。

1、記錄出入量:每天應記錄患者的液體進出量。

2、查尿糖和酮體:營養開始階段,應每天檢查尿糖及酮體,以后可改為每周1次。

3、血生化檢查:定期測定血糖、尿素、肌酐、血清膽紅素、谷丙轉氨酶、鈉、鉀等指標,開始可以每周2次,以后可以改為每周1次;

(四)營養監控:目的是確定腸內營養治療效果,及時調整營養素補充量。

1、營養評價:在腸內營養治療前,對患者進行全面的營養狀況評定,根據患者營養情況確定其營養素的補充量。

2、定期體檢:再開始營養治療前、開始后每周1次,測量體重、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、淋巴細胞總數等指標。

3、定期測蛋白:測定內臟蛋白如白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白等,可每1~2周測定1次。

4、測定氮平衡:根據患者情況測定氮平衡,對危重患者應每天測定,病情穩定者可每周測1次。

腸內營養制劑按蛋白來源分為兩大類:一類是氨基酸型和短肽型(要素型)制劑;另一類是整蛋白型(非要素型)制劑。每一類型的制劑中又可分為平衡型和疾病特異型。腸內營養制劑在國外還包括組件式腸內營養制劑。

注意:要素型腸內營養制劑滲透壓高,口感差,價格比聚合膳貴3~4倍,最佳適應證為鼻空腸管和空腸造瘺管喂養、患者消化功能不全者,如重癥胰腺炎等疾病腸內營養治療。聚合膳滲透壓不高,口感好,價格為要素膳的25~33%,適應證為鼻胃管和胃造瘺管喂養,患者消化功能存在,也可以口服或以吸管吸入;不宜用于鼻空腸管和空腸造瘺管喂養患者。根據患者病情,要素膳可以和非要素膳同時應用。

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