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ICU臨床營養指南

作者:冬澤特醫 發布時間:2018-10-30 09:08:21 瀏覽次數:948

2018年9月29日,臨床營養雜志在線發布了ESPEN2018版ICU臨床營養指南,這是對2006年版ESPEN腸內營養指南和2009年版ESPEN腸外營養指南的整合更新。


1. 哪些患者可獲益于并考慮進行醫學營養治療?

所有ICU住院患者均應考慮醫學營養治療,主要是ICU住院時間超過48h的患者(最佳臨床實踐,強一致性(100%一致))。


2. 如何評估營養不良?

在特定評估工具被驗證之前,應對ICU患者進行一般臨床評估以判斷營養不良(最佳臨床實踐,強一致性(100%一致))。


注意:常規臨床評估包括既往史、入ICU前存在意外體重下降或體能下降、體格檢查、身體組成的一般評估,必要時還包括肌肉質量以及力度。


3. 住院期間如何進行營養不良風險篩查?

所有入住ICU時間超過48h的患者均應被認為存在營養不良的風險(強一致性(96%一致)),但目前尚無被驗證過的專門ICU營養評估工具。


4. 何時啟動營養治療,以及應選擇哪種途徑?

a. 危重病患者如能進食,則經口進食優于腸內營養(EN)或腸外營養(PN)(最佳臨床實踐,強一致性(100%一致))。

b. 如經口進食無法實現,應實施早期EN(48h內),而不是延遲EN(B,強一致性(100%一致))。

c. 如經口進食無法實現,應執行早期EN(48h內),而不是早期PN(A,強一致性(100%一致))。

d. 如存在經口進食或EN禁忌癥,應在入ICU后3~7天內啟動PN(B,一致(89%一致))。

e. 嚴重營養不良患者如存在EN禁忌癥,則可早期提供漸進性PN,而不是零營養(0,強一致性(95%一致))。

f. 為避免過度喂養,危重病患者不應早期使用全腸內營養和全腸外營養,而應延遲3~7天(A,強一致性(100%一致))。


5. 在成人危重病患者中,間斷性EN是否優于連續性EN?

應使用連續性EN,而不是間斷性喂養(強一致性(95%一致))。


6. 在成人危重病患者中,與經胃EN相比,幽門后EN是否可以改善結局(降低病死率和感染發生率)?

a. 經胃喂養應作為啟動EN的標準途徑(最佳臨床實踐,強一致性(100%))。

b. 對于經促胃動力藥處理后仍無法改善的經胃喂養不耐受的患者,應選擇幽門后喂養(A,強一致性(100%一致))。

c. 對于認定存在反流高風險的患者,可實施幽門后喂養,主要是空腸喂養(最佳臨床實踐,強一致性(95%一致))。


7. 在成人危重病患者中,使用促胃動力藥是否改善結局(降低病死率和感染發生率)?

a. 對于經胃喂養不耐受的危重病患者,靜脈使用紅霉素應作為一線促胃動力治療(B,強一致性(100%一致))。

b. 此外,還可靜脈單用胃復安或胃復安聯合紅霉素進行促胃動力治療(0,強一致性(100%一致))。


8. 如何定義能量消耗?

a. 對于機械通氣的危重病患者,應使用間接測熱法測量能量消耗(B,強一致性(95%一致))。

b. 如不能開展測熱法,相比預測公式而言,使用肺動脈導管獲得的耗氧量(VO2)或從呼吸機中獲取的二氧化碳釋放量(VCO2)可對能量消耗進行更好的估計(一致(82%一致))。


9. 在危重病患者中,對于使用間接測熱法測得的或使用預測公式估計的能量消耗應使用等熱卡還是低熱卡?

a. 如使用間接測熱法計算的能量消耗,在度過急性病早期階段后應實施等熱卡營養(逐步實現)而不是低熱卡營養(0,強一致性(95%一致))。

b. 在急性病早期階段應使用低熱卡營養(不超過能量消耗的70%)(B,強一致性(100%一致))。

c. 3天后,熱卡可增加到測得的能量消耗的80%~100%(0,強一致性(95%一致))。

d. 如使用預測公式對能量需求進行估計,在入住ICU后的第一周內應進行低熱卡營養(低于估計熱卡的70%)而不是等熱卡營養(B,強一致性(95%一致))。


10. 什么情況下應進行補充性PN?

a. 對于入住ICU一周后仍無法耐受全量EN的患者,應進行啟動PN的個體化評估(評估安全性和益處)(最佳臨床實踐,強一致性(96.3%一致))。

b. 在未嘗試所有優化腸內營養耐受性措施前不應啟用PN(最佳臨床實踐,強一致性(95%一致))。


11. 在成人危重病患者中,高蛋白攝入相比低蛋白攝入是否改善結局(降低病死率和感染發生率)?

a. 對于危重病疾病,可逐漸增加至每日1.3g/kg的蛋白攝入量(0,強一致性(91%一致))。

b. 體能鍛煉或可提高營養治療的益處(一致(86%一致))。


12. EN與PN中,最佳的碳水化合物與脂肪組合是什么?

a. 對于ICU患者,糖(PN)或碳水化合物(EN)不要超過5mg/kg/min(最佳臨床實踐,強一致性(100%一致))。

b. 靜脈使用脂肪乳劑應作為PN的組成成分(最佳臨床實踐,強一致性(100%一致))。

c. 靜脈使用脂肪(包括非營養脂肪來源)不應超過1.5g/kg/天并應根據患者耐受性進行調整(最佳臨床實踐,強一致性(100%一致))。


13. ICU患者是否需要腸內/腸外使用谷氨酰胺?

a. 對于燒傷>20%體表面積的患者,在啟動EN時額外經腸內給予谷氨酰胺(0.3~0.5g/kg/天,療程10~15天)(B,強一致性(95%一致))。

b. 對于重癥創傷患者,可在入住ICU的前5天經腸內給予谷氨酰胺(0.2~0.3g/kg/天);對于存在復雜性創面愈合的患者,可延長使用至10~15天(0,強一致性(91%一致))。

c.對于除燒傷以及創傷患者外的其他ICU患者,不應額外經腸內給予谷氨酰胺(B,強一致性(92。31%一致))。

d. 對于不穩定以及復雜的ICU患者,尤其是發生肝腎功能衰竭的患者,不應靜脈使用谷氨酰胺二肽(A,強一致性(92。31%一致))。


14. 是否需要腸內/外給予二十碳五烯酸/二十二碳六烯酸(EPA/DHA)?

a. 大劑量富含omega-3的腸內營養配方不應采用間斷給予(B,強一致性(91%一致性))。

b. 可給予營養劑量的富含omega-3脂肪酸的腸內營養(0,強一致性(95%一致))。

c. 不應常規使用大劑量富含omega-3的腸內營養配方(B,一致(90%一致))。

d. 對于進行PN的患者,可給予富含EPA+DHA(魚油,0.1~0.2g/kg/天)的脂肪乳劑(0,強一致性(100%一致))。


15. ICU患者是否應腸外使用微量元素及抗氧化劑?

a. 為促進底物代謝,應在每日PN配方中加入微量元素(例如微量元素和維生素)(B,強一致性(100%一致))。

b. 對于尚未證實存在不足的情況下,不應大劑量單藥給予抗氧化劑(B,強一致性(96%一致))。


16. 危重病患者是否需要添加維生素D?

a. 血漿25-羥-維生素D水平低下(<12.5ng/mL或50nmol/L)的危重病患者可予補充維生素D3(最佳臨床實踐,一致(86%一致))。

b. 血漿25-羥-維生素D水平低下(<12.5ng/mL或50nmol/L)的危重病患者可在入住ICU后一周內使用單次大劑量維生素D3(500000UI)(0,一致(86%一致))。


17. 特殊情況下的營養治療


17.1 以下情況需延遲EN(B,強一致性(100%一致)):

a. 對于休克尚未控制、血流動力學以及組織灌注目標尚未達標,在通過液體復蘇以及血管活性藥物/正性肌力藥物控制休克后可及時啟動低劑量EN,同時需警惕腸道缺血的征象。

b. 對于威脅生命而難以控制的低氧血癥、高碳酸血癥或酸中毒,在低氧血癥穩定、代償性或允許性高碳酸血癥和酸中毒的情況下可啟動EN。

c. 對于存在活動性上消化道出血的患者,如出血已經停止,同時沒有觀察到再次出血的征象,則可啟動EN。

d. 存在明顯腸道缺血的患者。

e. 高輸出腸瘺且無法獲得可靠的瘺遠端的營養途徑。

f. 存在腹腔間隔室綜合征的患者。

g. 胃殘余量大于500ml/6h。


17.2 以下情況需進行低劑量EN(B,強一致性(95.65%一致)):

a. 接受治療性低體溫的患者,在復溫后增加腸內營養量。

b. 對于存在腹腔高壓但尚未到達腹腔間隔室綜合征的患者,如在腸內營養的情況下腹腔壓力進一步升高,則應考慮暫時減少或停止EN。

c. 肝功能衰竭,用或不用肝臟支持策略使急性威脅生命的代謝紊亂得以控制,無論腦病程度如何。


17.3 以下情況應實施早期EN(B,強一致性(95.83%一致)):

接受ECMO治療;創傷性顱腦損傷;卒中(出血、缺血);脊髓損傷;重癥急性胰腺炎;胃腸道術后;腹主動脈術后;腹部創傷患者胃腸道連續性得以確認或恢復;接受神經肌肉阻滯劑治療;俯臥位;開放腹部;腹瀉(不管有無腸鳴音,除非懷疑存在腸道缺血或梗阻)。


18. 非氣管插管的患者

a. 如經口飲食無法達到熱卡目標,首先考慮經口補充營養制劑,然后再考慮EN(最佳臨床實踐,強一致性(96%一致))。

b. 如存在吞咽困難,可考慮調整食物軟硬度;如認為吞咽不安全,則應啟動EN(最佳臨床實踐,強一致性(94%一致))

c. 如存在吞咽困難且有反流高風險,可進行幽門后喂養;如不能幽門后喂養,予拔除營養管,鍛煉吞咽功能,并臨時行PN(最佳臨床實踐,強一致性(92%一致))。


19. 對于膿毒癥患者,EN相比無營養支持是否可以改善結局(降低病死率和感染發生率)?EN相比PN是否可以改善結局(降低病死率和感染發生率)?

膿毒癥患者血流動力學穩定后應早期并漸進性給予EN;如存在禁忌癥,應更改為或輔以漸進性PN(最佳臨床實踐,強一致性(94%一致))。


20. 腹部或食道術后發生外科并發癥的危重病患者

a. 對于腹部或食道術后的患者,首先考慮行早期EN(而不是延遲EN)(0,強一致性(96%一致))。

b. 腹部或食道術后發生外科并發癥的危重病患者,如無法經口進食,應首選EN(而不是PN),除非存在胃腸道不連續、腸梗阻或腹腔間隔室綜合征(最佳臨床實踐,強一致性(96%一致))。

c. 對于存在未修補的吻合口瘺、腸內/外瘺,應開通瘺遠端的營養途徑以進行EN(最佳臨床實踐,強一致性(95.83%一致))。

d. 對于存在未修補的吻合口瘺、腸內/外瘺,如瘺遠端的營養途徑無法建立,則可暫停EN,啟動PN(最佳臨床實踐,強一致性(100%一致))。

e. 對于存在高輸出瘺的患者,在評估合適性后可予食糜回輸或灌腸(最佳臨床實踐,強一致性(100%一致))。


21. 顱腦損傷的患者如何喂養?

顱腦損傷患者應接受早期EN(而不是早期PN)(B,強一致性(96%一致))。


22. 肥胖患者如何喂養?

a.傾向以間接測熱法及尿氮丟失指導下為肥胖患者給予等熱卡高蛋白飲食(0,一致(89%一致))。

b.肥胖患者的能量攝入應由間接測熱法來指導,蛋白攝入應由尿氮丟失或去脂體重(使用CT或其他工具)來決定。如無法開展間接測熱法,能量攝入可基于調整體重。如無法測量尿氮丟失或去脂體重,則蛋白攝入可按照1.3g/kg調整體重/天給予(最佳臨床實踐,一致(89%一致))。


23. 應監測哪些實驗室指標?

a. 應在入ICU或啟動人工營養喂養時測量血糖,通常前兩天至少需每4小時測量一次(最佳臨床實踐,強一致性(93%一致))。

b. 當血糖水平超過10mmol/L時可予胰島素治療(A,強一致性(93%一致))。

c. 在前1周內,至少每天測一次電解質(鉀,鎂,磷)(最佳臨床實踐,強一致性(92%一致))。

d. 對于存在再喂養低磷酸血癥(< 0.65 mmol/L或下降> 0.16mmol/L)的患者,需每日測量2~3次電解質,必要時予以補充(最佳臨床實踐,強一致性(100%一致))。

e. 對于存在再喂養低磷酸血癥的患者,能量供應需限制48h,然后再逐漸增加劑量(B,強一致性(100%一致))。


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